TUJUH LANGKAH VARNEY
1.
TEORI
TUJUH LANGKAH VARNEY
1.1.
PENGKAJIAN
DATA
Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan
semua data yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien secara keseluruhan. Bidan dapat melakukan pengkajian dengan
efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang terstandar agar
pertanyaan yang diajukan lebih terarah dan relevan.
Pengkajian data dibagi menjadi :
a.
Data subjektif
b.
Data objektif
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
a.
DATA SUBJEKTIF
Data
subjektif diperoleh dengan cara melakukan anamnesa. Anamnesa adalah pengkajian
dalan rangka mendapatkan data pasien dengan cara mengajukan
pertanyaan-pertanyaan,baik secara langsung pada pasien maupun kepada keluarga
pasien. Bagian penting dari anamnesa adalah data subjektif pasien yang meliputi
:
1)
biodata/identitas pasien
untuk mengetahui latar belakang
pendidikan dan pengetahuan ibu sehingga dapat merencanakan asuhan kebidanan
sesuai dengan kondisinya.
2)
keluhan utama
untuk mengetahui adanya keluhan
yang dirasakan saat datang.
3)
riwayat penyakit sekarang
untuk mengetahui penyakit yang
diderita saat ini.
4)
riwayat penyakit yang lalu
untuk mengetahui penyakit yang
pernah diderita, mengetahui ada tidaknya penyakit menular, menahun dan menurun.
5)
riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui ada tidaknya
keluarga yang menderita penyakit menular, menahun dan menurun.
6)
riwayat sosial
untuk mengetahui hubungan sosial
klien dengan keluarga, tetangga dan temannya.
7)
riwayat alergi
untuk mengetahui apakah klien
mempunyai alergi terhadap makanan atau obat tertentu.
8)
riwayat kehamilan atau kelahiran
untuk mengetahui bagaimana keadaan
pada saat prenatal, natal, dan postnatal
9)
riwayat tumbuh kembang
untuk mengetahui kemampuan anak
dalam melakukan aktifitas, dan untuk mengetahui pertumbuhan fisiologi sesuai
dengan usia anak.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
b.
DATA OBJEKTIF
Data objektif dapat diperoleh
melalui pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda
vital; dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara
inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
Pemeriksaan fisik meliputi :
pemeriksaan keadaan umum pasien; kesadaran pasien; tanda vital; kepala dan
wajah (kepala, muka, hidung dan telinga); gigi dan mulut (bibir, gigi dan
gusi); leher; dada dan payudara; abdomen; ekstremitas (ekstremitas atas dan
bawah); genetalia (vagina, kelenjar bartholini, pengeluaran pervaginam, perineum,
dan anus).
1)
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : untuk mengetahui keadaan secara keseluruhan.
Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kedasaran.
TTV : untuk mengevaluasi respons
terhadap intervensi yang
diberikan.
Suhu : untuk mengetahui temperatur anak.
Nadi : untuk mengetahui frekuensi tekanan jantung per
menit.
Pernafasan : untuk mengetahui frekuensi pernapasan permenit.
2)
Pemeriksaan fisik
a.
Inspeksi
Kepala : bentuk kepala simetris/tidak, ubun-ubun normal/tidak,
rambut bersih/tidak.
Muka : odema/tidak,
pucat/tidak.
Telinga : simetris/tidak, ada lesi/tidak, serumen berlebih/tidak.
Hidung : simetris/tidak, ada sekret/tidak.
Mulut : ada
stomatitis/tidak, bibir kering/lembab.
Leher : ada pembesaran
kelenjar tyroid/tidak, ada pembesaran
kelenjar limfe/tidak.
Dada : simetris/tidak,
ada tarikan dinding dada/tidak
Abdomen : simetris/tidak, ada lesi/tidak, perut kembung/tidak.
Genetalia : bersih/tidak
Anus : anus
berlubang/tidak.
Ekstremitas : simetris/tidak, pergerakan aktif/tidak, jari
lengkap/tidak.
b.
Palpasi
Kepala : ada benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak.
Mata : simetris/tidak,
ada nyeri tekan/tidak.
Telinga : ada nyeri tekan/tidak.
Leher : ada benjolan/tidak,
ada pembesaran kelenjar
tyroid/tidak, ada nyeri tekan/tidak.
Hidung : ada benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak.
Dada : ada
benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak.
Abdomen : ada nyeri tekan/tidak, perut kembung/tidak.
c.
Auskultasi
Dada : ada bunyi whezing, ronchi/tidak
Abdomen : ada bising usus/tidak.
d.
Perkusi
Reflek patella +/+
Perut kembung/tidak.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.2.
INTERPRETASI
DATA
Interpretasi data merupakan
identifikasi terhadap diagnosa, masalah dan kebutuhan pasien berdasarkan
interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar (Do
dan Ds) yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga diketemukan masalah
atau diagnosa yang spesifik.
Pada langkah ini mencakup :
1)
Menentukan keadaan normal.
2)
Membedakan antara ketidaknyamanan dan kemungkinan
komplikasi.
3)
Identifikasi tanda dan gejala
kemungkinan komplikasi
4)
Identifikasi kebutuhan
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
Interpretasi
data meliputi :
1)
Diagnosa kebidanan
2)
Masalah
3)
Kebutuhan
1)
DIAGNOSIS KEBIDANAN
Diagnosis
yang ditegakkan oleh profesi (bidan) dalam lingkup praktik kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan, yaitu :
a.
Diakui dan telah disahkan oleh profesi
b.
Berhubungan langsung dengan praktisi
kebidanan
c.
Memiliki ciri khas kebidanan
d.
Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan
e.
Dapat diselesaikan dengan pendekatan
manajemen kebidanan
Diagnosa
dapat berkaitan dengan para, abortus, anak hidup, umur ibu dan keadaan nifas,
kemudian ditegakkan dengan data dasar subjektif dan objektif.
2)
MASALAH
Masalah
dirumuskan bila bidan bila menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu
terhadap masa nifas. Masalah ini terjadi belum termasuk dalam rumusan diagnosis
yang ada, tetapi masalah tersebut membutuhkan penanganan bidan, maka masalah
dirumuskan setelah diagnosa. Permasalahan yang muncul merupakan pernyataan dari
pasien, ditunjang dengan data dasar baik subjektif maupun objektif.
3) KEBUTUHAN
Kebutuhan ini ada untuk menangani
atau memberikan solusi bagaimana cara bidan mengatasi masalah tersebut.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.3.
ANTISIPASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Langkah ini merupakan langkah
antisipasi, sehingga dalam melakukan asuhan kebidanan, bidan dituntut untuk
mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari kondisi yang ada.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.4.
IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Setelah merumuskan tindakan yang
perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah
sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi,
secara mandiri, kolaborasi atau rujukan berdasarkan kondisi klien.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.5.
RENCANA
ASUHAN KEBIDANAN
Langkah ini ditentukan dari hasil
kajian pada langkah sebelumnya. Jika ada informasi/data yang tidak lengkap bisa
dilengkapi. Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa
yang telah diidentifikasi atau diantisipasi yang sifatnya segera atau rutin.
rencana asuhan dibuat berdasarkan pertimbangan yang tepat, baik dari
pengetahuan, teori yang up to date,
dan divalidasikan dengan kebutuhan pasien. Penyusunan rencana asuhan sebaiknya
melibatkan pasien. Sebelum pelaksanaan rencana asuhan, sebaiknya dilakukan
kesepakatan antara bidan dan pasien kedalam informed
consent.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.6.
IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dapat dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau bersama-sama dengan klien atau anggota tim
kesehatan. Bila tindakan dilakukan oleh dokter atau tim kesehatan lain, bidan
tetap memegang tanggung jawab untuk mengarahkan kesinambungan asuhan
berikutnya. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakan.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
1.7.
EVALUASI
Pada langkah ini dilakukan evaluasi
keefektifan dari asuhan yang telah diberikan. Evaluasi didasarkan pada harapan
pasien yang diidentifikasi saat merencanakan asuhan kebidanan. Untuk mengetahui
keberhasilan asuhan, bidan mempunyai pertimbangan tertentu antara lain : tujuan
asuhan kebidanan; efektifitas tindakan untuk mengatasi masala; dan hasil asuhan
kebidanan.
Trisnawati,Frisca.2013.Asuhan Kebidanan Jilid 2.Jakarta:PT
Prestasi Pustakaraya
2.
ILUSTRASI
KASUS DENGAN 7 LANGKAH VARNEY
Asuhan Kebidanan
pada Ny. Ru G2P1A0 Usia kehamilan 11 minggu
di RSKIA Bina
Husada Tangerang
Tanggal
dan jam periksa : 24 Desember
2013, pukul 18.00 WIB
Tempat : Ruang
Mawar RSKIA Bina Husada Tangerang
No.
Register :
9876
2.1.
PENGKAJIAN
DATA
a.
Data Subjektif
1)
Biodata
|
ISTRI
|
SUAMI
|
Nama
|
:
|
Ny.Ru
|
Tn.S
|
Usia
|
:
|
29 tahun
|
38 tahun
|
Agama
|
:
|
Islam
|
Islam
|
Pendidikan
|
:
|
SMA
|
SMA
|
Pekerjaan
|
:
|
IRT
|
Wiraswasta
|
Suku/Bangsa
|
:
|
Jawa/Indonesia
|
Jawa/Indonesia
|
Alamat
|
:
|
Jl. Danau laut tawar Kel. Bencongan Kec. Kelapa dua Kab. Tangerang
|
Jl. Danau laut tawar Kel. Bencongan Kec. Kelapa dua Kab. Tangerang
|
2)
Anamnesis
a.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan pusing,
lemah, letih, lesu, lunglai, kunang-kunang pada tanggal 24 Desember 2013 pukul
17.00 WIB.
b.
Riwayat reproduksi
a)
Menstruasi:
·
Menarche : 13 tahun
·
Siklus :
28-30 hari, teratur
·
Lama :
6-7 hari
·
Keluhan :
Tidak ada
·
Volume :
Banyak dihari pertama dan ke-2
·
Bau :
Khas darah/amis
·
Konsistensi : Ada gumpalan dihari pertama, selanjutnya
encer.
b)
Riwayat kehamilan sekarang
·
HPHT :
01 Oktober 2013
·
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang
kedua, sebelumnya ibu sudah pernah melahirkan, dan ibu belum pernah mengalami
keguguran
·
Periksa pertama kali usia kehamilan 4
minggu di BPS dan ini adalah periksa yang kedua kali
·
Keluhan selama hamil pusing, cepat
lelah, lesu dan berkunang-kunang.
·
Obat yang dikonsumsi selama hamil adalah
tablet Fe, kalk (suplemen kalsium).
·
Ibu tidak pernah minum jamu-jamuan.
c.
Riwayat Kesehatan
a)
Riwayat kesehatan sekarang
·
Ibu tidak menderita penyakit menular
seperti TBC, hepatitis atau malaria
·
Ibu tidak memiliki penyakit menurun seperti
DM, Jantung, atau hipertensi
·
Ibu tidak alergi terhadap obat golongan
penisilin
b)
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah
dirawat di RS atau mengalami tindakan operasi.
c)
Riwayat kesehatan keluarga
·
Tidak ada riwayat keturunan kembar
·
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, malaria atau AIDS
·
Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi
d.
Data psikososial
a)
Riwayat perkawinan
Ini adalah perkawinan
yang pertama untuk pasien dan suami, status pernikahan sah, usia pernikahan 10
tahun
b)
Respos ibu terhadap kehamilan ini
Ibu sangat bahagia
dengan kehamilannya, dan ini adalah kehamilan yang diharapkan
c)
Respons Suami terhadap kehamilan ini
Suami sangat bahagia
dengan kehamilan istrinya
d)
Respons keluarga terhadap kehamilan ini
Keluarga sangat
mendukung dengan kehamilannya, ibu dan ibu mertua sangat ingin ikut merawat
bayinya dan mendampingi pasien saat persalinan
e)
Adat istiadat/budaya yang dianut oleh
keluarga yang berhubungan dengan kehamilan
·
Ibu hamil tidak boleh keluar malam
·
Ibu hamil tidak boleh mandi di malam
hari
·
Ibu hamil tidak boleh makan pedas
·
Ibu hamil tidak boleh bepergian jauh
f)
Respons lingkungan terhadap kehamilan
ini
Lingkungan memberikan
respons yang positif, karena kehamilan ini adalah dari pernikahan yang sah.
e.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a)
Nutrisi
·
Makan
v Menu :
Nasi, sayur, lauk
v Banyaknya : 1 porsi sedang, kadang tidak habis
v Pantangan : tidak ada
v Frekuensi : 3 kali sehari
v Keluhan : kurang nafsu makan
·
Minum
v Jenis : teh, susu, air bening, sirup
v Banyaknya : kira-kira minimal 8 gelas sehari
b)
Kebiasaan
Ibu tidak mempunyai
kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan mengkonsumsi obat terlarang
(penenang).
c)
Aktivitas
Ibu bekerja sebagai
IRT, Ibu tinggal dengan suami dan anak.
d)
Istirahat dan Tidur
·
Tidur malam : jam 21.00-05.00 (8 jam)
·
Tidur siang :
tidak pernah
e)
Personal hygiene
·
Mandi : 2 kali sehari
·
Keramas : 2 hari sekali
·
Ganti baju : 1
kali sehari, tergantung situasi
·
Ganti celana dalam :
2 kali sehari
·
Sikat gigi : 2
kali sehari
·
Potong kuku : 1 minggu sekali
f)
Aktivitas seksual
Seminggu 2 kali, tidak
ada keluhan
b.
Data Objektif
·
Pemeriksaan umum
1)
KU :
Baik
2)
TB :
155 cm
3)
BB :
Sebelum hamil 47 kg
Sekarang 47,5 kg.
4)
LILA :
24cm
5)
Tanda Vital
a)
T :
100/60 mmHg
b)
P :
88x/menit
c)
R :
24x/menit
d)
S :
36,50C
·
Pemeriksaan head to toe
1)
Kepala
a)
Bentuk :
Simetris
b)
Rambut :
bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
c)
Muka :
tidak ada udema, tidak ada cloasma, agak pucat.
d)
Mata :
Konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada gangguan
penglihatan.
e)
Telinga :
tidak ada kotoran, gangguan pendengaran, dan polip
f)
Hidung :
bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip
g)
Mulut :
tidak ada karies, stomatitis, bibir pucat, lembab, lidah
merah muda.
2)
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tyroid, dan vena jugularis
3)
Dada
Tidak ada retraksi
dada, denyut jantung teratur, tidak ada wheezing
4)
Payudara
Bentuk simetris, puting
susu menonjol, hiperpigmentasi pada aerola mammae, konsistensi tegang.
5)
Ekstremitas atas
Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening di aksila, kuku bersih, ujung jari pucat.
6)
Abdomen
Tidak ada bekas luka
operasi, ada striea gravidarum, ada linea nigra.
Pemeriksaan leopold
belum dilakukan.
Kontraksi uterus ada
7)
Genitalia luar
tidak ada varises,
tidak ada pembesaran dan infeksi kelenjar bartholini.
8)
Rektum
Tidak ada hemoroid dan
varises
9)
Ekstremitas bawah
Tidak ada udema,
varises, refleks patella positif kaki kiri dan kanan.
·
Pemeriksaan penunjang
Hb : 9 gr%
Golongan darah : AB
Tes HCG :
(+) Tanggal 31 Oktober 2013
Tes USG : (+) janin tunggal, hidup, dan
intrauterin pada tanggal
31 Oktober 2013
2.2.
INTERPRETASI
DATA
Diagnosa : Ny.RU, Usia 29 tahun, G2P1A0,
hamil 11 minggu, dengan anemia
ringan
Janin
tunggal, hidup, intrauterin.
Dasar : ibu mengatakan namanya Ny.Ru
Ibu mengatakan berusia 29 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-2,
pernah melahirkan dan ibu
belum pernah
mengalami keguguran.
Ibu
mengatakan terakhir menstruasi pada tanggal 1 Oktober 2013
Ibu
mengatakan sering pusing cepat lelah, letih, lemah, lesu, lunglai, dan
kunang-kunang dengan pemeriksaan Hb 9gr%.
Dari
pemeriksaan USG (+) janin tunggal, hidup dan intrauterin pada tanggal 31
Oktober 2013
Masalah : ibu cemas
Dasar : ibu mengatakan cemas dengan kehamilan
ini.
Kebutuhan :
·
berikan dukungan yang kuat dari suami
dan keluaga untuk dapat menenangkan psikologi ibu.
·
Berikanlah kabar yang baik agar ibu
semakin tenang.
2.3.
ANTISIPASI
DIAGNOSIS POTENSIAL
a)
Anemia sedang
2.4.
IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
a)
Kolaborasi dengan dokter
b)
Anjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas
dan banyak beristirahat
c)
Berikan obat Fe (zat besi) dan kalk
(suplemen kalsium)
2.5.
PERENCANAAN
a)
Berikan informasi mengenai hasil pemeriksaan
agar ibu dan keluarga mengetahui.
b)
Berkolaborasi dengan dokter obstetri dan
ginekologi untuk pemeriksaan janin dan ibu.
c)
Berikan
dukungan mental
kepada ibu agar ibu merasa lebih tenang.
d)
Berikan obat Fe, Kalk untuk membantu
penambahan zat besi dan suplemen kalsium.
e)
Berikan pendidikan kesehatan tentang
makanan bergizi yang mengandung 4 sehat 5 sempurna agar pemenuhan nutrisi ibu
terpenuhi.
2.6.
IMPLEMENTASI
Tanggal 24 Desember 2013 pukul 18.30 WIB
a)
Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan
yaitu, T
: 100/60 mmHg, P : 88x/menit, R : 24x/menit, S : 36,50C, Hb : 9gr%,
HCG : (+), dan USG : (+).
b)
Melakukan
kolaborasi dengan dokter
obstetri dan ginekologi, untuk mengetahui keadaan janin dan
mengantisipasi keadaan ibu agar tidak terjadi anemia sedang.
c)
Memberikan
dukungan mental kepada ibu untuk menenangkan kondisi psikologis, karena ini
adalah kehamilan yang diinginkan agar tidak sampai ke
anemia sedang.
d)
Memberikan
obat
Fe, dan Kalk untuk membantu ibu agar penambahan zat besi dan suplemen kalsium
dapat terpenuhi.
e)
Memberikan
pendidikan kesehatan mengenai makanan bergizi seperti sayur-sayuran hijau,
susu, buah-buahan, ikan, nasi, tahu tempe dan
yang mengandung 4 sehat 5 sempurna lainnya agar gizi ibu terpenuhi.
2.7. EVALUASI
Tanggal 25 Desember 2013, pukul 20.00 WIB
a)
Pasien
dan keluarga dengan penjelasan yang diberikan, terbukti ibu dan keluarga dapat
menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan dan pada saat bidan memberikan
penjelasan pasien selalu memberikan respons dengan anggukan kepala.
b)
Ibu dan keluarga telah mengetahui
keadaan janin dan ibu sendiri, dengan baik. Dan pada pukul 19.00 WIB telah dilakukan pemeriksaan USG, dan hasil
keadaan janin
masih (+) baik.
c)
Ibu sudah merasa tenang dan tidak cemas lagi
karna keluarga dapat meyakinkan ibu kalau semua akan baik-baik saja.
d)
Ibu bersedia mengkonsumsi obat Fe
dan Kalk untuk zat besi dan suplemen kalsium.
e)
Ibu dan keluarga telah mengerti mengenai
makan bergizi untuk pasien agar gizi ibu terpenuhi.